疾病分類
躁郁癥(雙相情感障礙)按照DSM-V分類分為：
1. 雙相障礙I型(只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作，是臨床
最常見的情感障礙)。
2. 雙向障礙II型(有明顯的抑郁發(fā)作，同時有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作)。
3. 快速循環(huán)型(頻繁發(fā)作，可以是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作)。
發(fā)病原因
躁郁癥(雙相障礙)確切的病因尚不清楚，目前所公認(rèn)的是躁郁癥(雙相障礙)是多種致病因素(生物-心理-社會)所導(dǎo)致的多維度、多系統(tǒng)水平上的一種精神障礙。迄今為止，對躁郁癥(雙相障礙)病因?qū)W的研究探索主要聚焦于以下一些領(lǐng)域。
1. 遺傳因素
遺傳學(xué)因素在心境障礙的發(fā)病中起到重要作用，尤其同雙相障礙的關(guān)系更為密切。家系研究中，患者的生物學(xué)親屬患病風(fēng)險明顯增加，同病率為一般人群的10~30倍，血緣關(guān)系越近，患病機(jī)率越高。
2. 神經(jīng)生化因素一些研究初步證實，中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及相應(yīng)受體功能改變可能與心境障礙的發(fā)生有關(guān)。大量的研究報道躁郁癥患者存在著包括去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等單胺類物質(zhì)水平和單胺類神經(jīng)通路功能的異常改變。
3. 神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常
許多研究發(fā)現(xiàn)，此類患者右下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸、下丘腦-垂體-生長素軸的功能異常，尤其是HPA功能異常。
4. 神經(jīng)影像學(xué)
神經(jīng)影像研究包括結(jié)構(gòu)影像研究和功能影像研究兩個部分，結(jié)構(gòu)影像研究發(fā)現(xiàn)部分雙相I型(既有躁狂發(fā)作又有重性抑郁發(fā)作的雙相障礙)患者存在腦室擴(kuò)大，但抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如前者明顯。
5. 心理社會因素
心理社會因素在心境障礙，尤其抑郁障礙的發(fā)病過程中起到不亞于遺傳因素的重要作用。
臨床表現(xiàn)
【躁郁癥—抑郁發(fā)作】
抑郁發(fā)作是躁郁癥的一種發(fā)作形式。在臨床上主要表現(xiàn)為情感、認(rèn)知和動作行為減少等三大癥狀群，其常見的臨床癥狀如下：
1. 情緒低落
患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。抑郁發(fā)作的情感低落有兩個重要特征：其一，“顯著而持久”，是指這種低落的情緒通常為本人和(或)他人明顯地感覺到，程度可以從悶悶不樂到傷心欲絕不等，持續(xù)時間至少2周;其二，是這種情感低落“與其現(xiàn)實處境不相稱”，是一種歪曲和放大了的“低落”，而難以用客觀的現(xiàn)實境遇來解釋；颊叱Ｖ髟V心情壓抑，情緒低沉，高興不起來等，而患者本人往往可以把這種情緒低落的體驗與喪親所致的悲傷心情區(qū)別開來。
2. 抑郁性認(rèn)知
常有“三無“癥狀，即無望、無助和無用。
無望，患者對將來感到迷茫，悲觀失望，遇見自己將出現(xiàn)不幸，認(rèn)為自己沒有出路。
無助，在悲觀失望的基礎(chǔ)上，常產(chǎn)生孤立無援的感覺，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心，認(rèn)為治療是無用的。
無用，認(rèn)為自己生活得毫無價值、一無是處。連累了家人、朋友，只會給他人帶來麻煩；颊呖赡艹霈F(xiàn)自責(zé)自罪，夸大自己的過失或錯誤，甚至堅信自己犯了某種罪，應(yīng)該受到懲罰。自殺是抑郁癥最危險的癥狀，包括自殺觀念、自殺企圖和自殺行為。抑郁癥患者大多伴有程度不等的消極觀念，輕至感到“生活沒有意義”、常思考“與死亡有關(guān)的事情”，重則產(chǎn)生自殺的念頭，直至采取自殺行動。應(yīng)提高警惕的是，自殺行為不一定發(fā)生在病情最嚴(yán)重的時期，因為當(dāng)時患者的意志活動受到疾病的明顯抑制，患者對于自殺行為往往“心有余而力不足”，而在病情改善的過程中，患者的主動性有所提高，反而更有可能采取堅決的自殺行動。
3. 興趣缺乏
是指患者對平日的興趣愛好、業(yè)余活動缺乏興趣，嚴(yán)重者甚至對幾乎所有的事物喪失興趣，往往離群索居、不愿見人、話也懶得講。
4. 快感缺失
患者在從事看似正常的進(jìn)行工作，或強(qiáng)迫自己或在他人的勸說下勉強(qiáng)從事一些活動，即便如此，其內(nèi)心體驗可能也是索然無味，無法從中體驗到樂趣。
5. 思維遲緩
表現(xiàn)為思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，患者主訴“腦子像生了銹一樣”，“腦子轉(zhuǎn)不動，不如以前靈光”等；颊咧鲃有匝哉Z減少，語速明顯減慢，與其接觸會有被動的感覺，嚴(yán)重者甚至無法與之進(jìn)行言語交流。
6. 意志活動減退
患者意志活動呈顯著持久的抑制，表現(xiàn)為行動緩慢，生活被動、懶散，回避社交等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑郁性木僵。
7. 精神運動性改變
焦慮。焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔(dān)心，甚至恐懼。可伴發(fā)如心跳加快、尿頻、出汗等軀體癥狀。
精神運動性遲滯或激越。具有精神運動性遲滯的患者除了在心理活動上表現(xiàn)為突出的思維遲緩之外，還在行為上表現(xiàn)動作緩慢，患者常感覺自己活動時手腳都不如以前敏捷，如同慢動作一般。常與精神運動性遲滯相伴隨的癥狀是精力缺乏，表現(xiàn)為無精打采、易疲倦、生活懶散等。精神運動性激越的患者則與之相反，表現(xiàn)為煩躁不安、心神不定、緊張激越，卻不知為何焦慮。
8. 生物學(xué)癥狀
睡眠障礙經(jīng)常是患者前來就診時的首要主訴，也是抑郁癥最常伴隨的癥狀之一，早段、中段和末段失眠均可見，其中早段失眠(入睡困難)最為常見，而末段失眠(早醒)則多見于典型病例，較具有特征性，中段失眠主要表現(xiàn)為多夢、睡眠不深。
抑郁癥患者常以各種非特異性的軀體不適癥狀為主訴，長期在綜合性醫(yī)院反復(fù)就診，經(jīng)多項臨床檢查卻又無法查出明確的原因。這些癥狀通常包括：不明原因的軀體疼痛、全身不適感、胸悶氣短、心悸、胃腸道功能紊亂如慢性腹瀉、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)以及尿頻尿急等。其中疼痛癥狀非常普遍，從頭痛、胃痛、胸痛到全身性疼痛等各種各樣的疼痛均可出現(xiàn)。
【躁郁癥—躁狂發(fā)作】
躁狂發(fā)作是躁郁癥的另外一種表現(xiàn)形式。典型臨床表現(xiàn)是“三高”癥狀，即心境高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)。
1. 情感高漲
這是躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，故而表現(xiàn)得興高采烈、得意洋洋、無憂無慮等。這種高漲的心境非常具有感染力，常能博得周圍人的哄堂大笑。有些躁狂發(fā)作的病人可能以易激惹為主要表現(xiàn)，動輒便大發(fā)脾氣，甚至可出現(xiàn)破壞和攻擊行為。
2. 思維奔逸
指思維聯(lián)想速度加快，患者自覺思維異常敏捷，思維內(nèi)容轉(zhuǎn)換極快，常有思潮洶涌的感受，言語速度跟不上思維轉(zhuǎn)換的速度。
3. 活動增多、意志行為增強(qiáng)
多為協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，患者的外在行為與其內(nèi)心體驗相一致，表現(xiàn)為活動增多，喜歡與人交往，好管閑事。看似忙忙碌碌，但做事虎頭蛇尾，最終一事無成，且行為魯莽而不計后果，如揮霍錢財、指揮、訓(xùn)斥他人等。
4. 夸大觀念及夸大妄想
患者思維內(nèi)容多與心境高漲一致。在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念，自我評價過高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無邊際，認(rèn)為自己才華出眾等，自命不凡、盛氣凌人。嚴(yán)重時可以達(dá)到妄想的程度。
5. 睡眠需求減少
睡眠明顯減少，患者常訴“我的睡眠質(zhì)量非常高，不愿把有限的時間浪費在睡眠上”，終日奔波但無困倦感。
6. 其他伴隨癥狀
性欲亢進(jìn)，可出現(xiàn)隨意的性行為。主觀體驗食欲亢進(jìn)，但進(jìn)食量不一定增多，因為可能“忙得顧不上吃飯”。由于活動過度可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)虛脫、衰竭癥狀，如因過度耗竭出現(xiàn)意識障礙，稱為譫妄性躁狂，是躁狂發(fā)作一種極端形式。
【混合發(fā)作】
躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動降低等。抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時間里都很突出，則應(yīng)歸為混合型發(fā)作。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1. 抑郁發(fā)作
診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。
【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項：
(1)興趣喪失、無愉快感;
(2)精力減退或疲乏感;
(3)精神運動性遲滯或激越;
(4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;
(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;
(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;
(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多;
(8)食欲降低或體重明顯減輕;
(9)性欲減退。
【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。
【病程標(biāo)準(zhǔn)】
(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。
(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。
【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。
2. 躁狂發(fā)作
躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。
【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(若僅為易激惹，至少需4項)：
(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;
(2)語量增多;
(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗;
(4)自我評價過高或夸大;
(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動;
(6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計后果的行為等);
(7)睡眠需要減少;
(8)性欲亢進(jìn)。
【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。
【病程標(biāo)準(zhǔn)】
(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周;
(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。
【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。
3. 快速循環(huán)發(fā)作
每年至少4次情感障礙的發(fā)作(或至少兩個循環(huán)周期)
4. 混合發(fā)作
指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)或迅速交替為特征。通常在躁狂和抑郁的快速轉(zhuǎn)相時發(fā)生，較少見。以前至少有一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。
鑒別診斷
心境障礙在臨床上應(yīng)主要與以下疾病鑒別：
1. 繼發(fā)性抑郁或躁狂狀態(tài)
腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病和某些藥物(精神活性物質(zhì))均可導(dǎo)致繼發(fā)性抑郁或躁狂表現(xiàn)，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點如下：
(1)存在器質(zhì)性疾病的臨床證據(jù)、相應(yīng)藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征，實驗室檢查有異常指標(biāo);
(2)可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征或智能障礙，而原發(fā)性躁郁癥一般無意識障礙(譫妄性躁狂除外)、記憶障礙和智能障礙;
(3)繼發(fā)性躁狂或抑郁的癥狀及病程發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與原發(fā)器質(zhì)性疾病或藥物使用史存在相關(guān)性。
2. 精神分裂癥
精神分裂癥的早期可有精神運動性興奮或抑郁癥狀，分裂癥恢復(fù)期也可伴有抑郁癥狀。兩者的鑒別要點為：
(1)精神分裂癥的情感癥狀為非原發(fā)性癥狀，系繼發(fā)于思維障礙或感知覺障礙，情感淡漠表現(xiàn)突出;
(2)精神分裂癥的思維、情感和意志行為等精神活動不協(xié)調(diào)，心境障礙患者的情感癥狀與其思維和意志行為保持協(xié)調(diào)一致;
(3)精神分裂癥的病程呈持續(xù)進(jìn)展或發(fā)作性進(jìn)展，常無徹底的緩解期，而心境障礙呈發(fā)作性病程，間歇期基本正常;
(4)遺傳史、病前性格、預(yù)后以及對相應(yīng)治療藥物的反應(yīng)均可鑒別。
疾病急救
患者處于興奮、沖動傷人、木僵、拒食、自傷及自殺傾向狀態(tài)，家屬難以管理的患者應(yīng)立即住院治療。
疾病預(yù)防
患者及家屬若能及早接受適當(dāng)?shù)闹委，按時按量服藥，不因病情穩(wěn)定而自行停止治療，可預(yù)防患者病情發(fā)復(fù)，患者就能維持正常穩(wěn)定的生活與工作，社會功能恢復(fù)較好。本病的年復(fù)發(fā)率為45%-58%。若已有三次發(fā)作，其再發(fā)的可能性幾乎是100%，故應(yīng)長期預(yù)防用藥，建議定期門診就診，及時調(diào)整藥物劑量。
疾病護(hù)理
躁狂發(fā)作時會出現(xiàn)不合理的要求及行為，我們必須了解這些是癥狀。對于可行的要求，可以同意，不合理的部分要用接受的態(tài)度，誠懇地傾聽，但不立即給予答復(fù)，來暫緩患者不合理的要求。假如患者激動得無法接受勸解及轉(zhuǎn)移時，可以用不責(zé)備的語氣告訴他，我們很關(guān)心你，但這是不可以的。如此可達(dá)到限制的目的，使患者感受到安全與信任，并帶患者到精神？漆t(yī)院就診。
抑郁發(fā)作時患者呈現(xiàn)出憂郁情緒，對周圍事物漠不關(guān)心，沉溺于不說一句話，不做任何事，活動減少而緩慢，食欲不振，睡眠出現(xiàn)易驚醒或早醒時，家人就應(yīng)該及時帶患者到精神專科醫(yī)院就診。
有自殺行為的患者，須避免讓患者自己保管藥物或單獨居住，多留意病人情緒與言行舉止，并應(yīng)遵從醫(yī)師指示，按時給藥，必要時須接受住院治療。
在飲食方面建議不要喝咖啡、茶葉、減肥藥及酒，生活要有規(guī)律，注意鍛煉身體，每天要有半小時以上的運動。
醫(yī)生觀點
1. 躁郁癥(雙相障礙)患者可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，經(jīng)驗不足的醫(yī)師容易誤診為精神分裂癥。
2. 抗抑郁劑使用注意事項：一般不主張單一用藥，通常需在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上使用，使用抗抑郁劑需要十分謹(jǐn)慎，避免選擇環(huán)類抗抑郁劑，病情轉(zhuǎn)躁應(yīng)立即停用抗抑郁劑，抑郁緩解后一般應(yīng)及時停用抗抑郁劑，維持治療只能用于那些停藥就復(fù)發(fā)的病人。
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